姓名：黄某某   性别：男   年龄： 82岁   民族：汉族   婚况：已婚   就诊日期：2020-01-27   发病节气：大寒    主管医生：林洪

主诉：摔伤致腰背部疼痛，活动受限1小时。

现病史：患者1小时前在家走路时不慎摔倒，腰背部撞到门框上受伤。伤后感腰背部疼痛，活动受限，在坐立时疼痛加重。伤后无昏迷，无头痛，无恶心呕吐等不适。拨打120接到我院后行DR检查提示：腰3椎体骨折遂收入住院。病员受伤来时的精神尚可，食纳正常，无大小便失禁。

既往史：平素健康状况较差。20+年前因高血压脑出血行开颅血肿清除术，愈后现四肢肌力正常。高血压病史20+年，未治疗及监测血压情况。既往左下肢静脉血栓取栓手术史。 否认病毒性肝炎、肺结核、伤寒、疟疾病史，否认糖尿病、高血脂病史，否认心脏疾病史，否认精神病史、地方病史、职业病史。否认外伤、输血、中毒史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生在四川，久居四川，职业为农民，居住情况较好，无疫区、疫情、疫水接触史，无化学物质、放射物质、无毒物质接触史，无冶游、吸毒史，无吸烟、饮酒史。 

专科检查：脊柱胸腰段后凸畸形，局部未见肿胀及皮下瘀斑，下腰段棘间压痛，椎体棘突叩击痛，棘突旁压痛及叩击痛，疼痛无放射。翻身及屈伸腰背部活动时疼痛加重，鞍区感觉正常，肛门反射正常，双下肢肌力5级，肢端感觉正常。

辅助检查：腰椎DR示：腰3椎体骨折。

彩超：左肾囊肿，前列腺钙化灶，餐后胆囊，外伤患者，建议随访复查！   

中医诊断：骨折病

西医诊断：腰3椎体爆裂骨折

治疗计划：

1. 骨科护理常规，一级护理，清淡饮食；积极完善肝肾功，血糖，血脂，大小便常规，血常规等相关检查；可进一步行胸腰椎MRI检查明确骨折是否系新鲜骨折。

2.绝对卧床，骨科翻身及适当功能锻炼预防卧床并发症。输液消肿，活血，镇痛对症治疗。

3.中医予以中药桃红四物汤加减，以活血化瘀，行气止痛。具体处方如下：

桃仁12g   红花12g   当归12g   川芎18g

生地黄12g  赤芍18g   生大黄6g  玄胡18g

香附12g   牛膝12g   续断18g   骨碎补18g

土鳖12g   甘草6g

煎服法：三煎三服，100ml Tid PO 饭后温服。

治疗一周后效果反馈：患者诉腰背部疼痛明显减轻。查体：患者神清，精神良好。腹软，无压痛，无反跳痛。脊柱未见后凸畸形，腰背部无肿胀，无瘀点淤斑，翻身活动时，腰背疼痛稍加重。鞍区感觉正常，双下肢血循环、运动及感觉正常。